チャットレディの登録について

本人確認が必要です

ご登録にあたって、本人確認のため画像提出をお願いしております。
詳しくは下記をご参照ください。

• 1身分証明書写真（必須）

  

  文字が読める状態で全体を写してください。
  ピントが合っていない場合や写っていない箇所があると無効となります。

• 2本人確認写真（必須）

  

  ①の証明書を手に持ち、顔全体が確認できるように写してください。
  顔が証明書で隠れていたり、証明書が写っていない場合は無効となります。
  なお、ピントは証明書に合わせてご撮影ください。

• 3予備画像

  

  ①で撮影した証明書の裏面に姓の変更等の記載がある場合は、裏面も撮影してお送りください。
  登録申請内容と証明書の記載内容が異なる場合は無効となりますのでご注意ください。

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チャットレディ登録フォーム

※がついた項目は必須入力項目となります。
必須項目のご記入漏れがないようお願い致します。
ご登録前に必ず「ご利用規約」をお読み下さい。

お名前※
フリガナ※
生年月日※	1963年（昭和38年） 1964年（昭和39年） 1965年（昭和40年） 1966年（昭和41年） 1967年（昭和42年） 1968年（昭和43年） 1969年（昭和44年） 1970年（昭和45年） 1971年（昭和46年） 1972年（昭和47年） 1973年（昭和48年） 1974年（昭和49年） 1975年（昭和50年） 1976年（昭和51年） 1977年（昭和52年） 1978年（昭和53年） 1979年（昭和54年） 1980年（昭和55年） 1981年（昭和56年） 1982年（昭和57年） 1983年（昭和58年） 1984年（昭和59年） 1985年（昭和60年） 1986年（昭和61年） 1987年（昭和62年） 1988年（昭和63年） 1989年（平成元年） 1990年（平成2年） 1991年（平成3年） 1992年（平成4年） 1993年（平成5年） 1994年（平成6年） 1995年（平成7年） 1996年（平成8年） 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
郵便番号※
住所※
電話番号※
メールアドレス※
メールアドレスの確認※
身分証明書※（4MB以内のJPGファイル）	ファイルを添付する
本人確認※（4MB以内のJPGファイル）	ファイルを添付する
予備画像（4MB以内のJPGファイル）	ファイルを添付する
振込先口座※	銀行名 銀行 信用金庫 農協 漁協 支店名 本店 支店 支店番号 口座番号 種類 普通 当座 貯蓄 名義人
ライブチャット経験※	あり なし
当社をお知りになった広告名
紹介者名

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